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Formulario de Ingreso

IMPORTANTE: DEBES CONTESTAR ESTE FORMULARIO CON AL MENOS 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN PREVIO AL DÍA AGENDADO.

Por favor, ingresa la mayor cantidad de información posible, de esta manera, podremos entregarte un plan nutricional que se ajuste mejor a tus necesidades individuales y objetivos específicos.

Formulario de Ingreso Leyla Online por encuesta

Datos Personales
Ficha Clínica
Rutina
Preferencias
Evaluación Nutricional
Preguntas Finales

Nombre

Apellidos

Correo electrónico

Edad (si eres menor de edad especifica los meses)

Fecha de Nacimiento

País de residencia

Región

Cuidad

¿Cómo te enteraste del programa?

¿Te has atendido conmigo antes?

¿Cuándo?

¿Cuantos meses llevas en el programa? Si te saliste y volviste también comentanos

Comenta que tratamiento, tipo de alimentación o cambios hemos seguido estos meses

¿Has tenido un tratamiento nutricional previo?

Especifica cómo es el tratamiento nutricional que te ha resultado mejor:

¿Presentas enfermedades?

Especifica cuáles y que medicamentos consumes:

¿Necesitas orden de exámenes?

¿Cuáles crees necesarios?

Rut sin puntos y con guión:

¿Consumes algún suplemento alimenticio?

Especifica cuales:

¿Presentas hinchazón, gases o meteorismo?

¿Es frecuente?

¿Cómo es tu tránsito intestinal? Especifica frecuencia, dificultad, consistencia, dolor

¿Presentas alergias o intolerancias alimentarias? (sólo se eliminan alimentos en caso de ser necesario)

Explica cuales presentas (sólo se eliminan alimentos en caso de ser necesario):

¿Te han detectado, tienes o crees que puedas tener algún trastorno de la conducta alimentaria? (anorexia, bulimia, trastorno por atracón, etc.)

Especifica cuál y si estás o estuviste en tratamiento, cuéntame lo más detallado posible, por favor.

¿Estas embarazada?

Especifica edad gestacional, peso pre-gestacional y suplementos que estas consumiendo.

¿Estás en periodo de lactancia?

Especifica meses hijo, cantidad de veces al día y horarios.

¿Eres vegetariano o vegano?

Especifica cuál, si consumes o no pescados, huevos, lácteos, suplementos que consumes, y si has sido asesorado antes.

¿Bebes alcohol?

¿Sigues algún tipo de dieta especial? (sin gluten, sin lactosa, ayuno intermitente, kosher, etc.)

¿Cuál? ¿Te gustaría mantenerla?

Especifica tipo, número de tragos por vez y frecuencia.

¿Trabajas o estudias?

Especifica tipo, horario, medio de transporte.

¿Haces cosas que impliquen movimiento?

¿Cuáles?

¿Del día que estas despierto qué % estas sentado?

Describe tu entrenamiento/ejercicio, tipo, horarios, veces a la semana, duración del entrenamiento por vez, intensidad (se lo más específico posible)

¿Consumes algún suplemento deportivo?

¿Qué suplementos?

¿Te considerarías sedentario?

Cuéntame que comes en un día (Cantidades y tipos de comida al desayuno, colación, almuerzo, once y cena)

¿Podrías modificar la once por cena en caso de ser necesario?

¿En que horario sientes más hambre?

Si haces ejercicio ¿Consumes algo diferente durante el día?

Especifica que tipo de alimentos:

¿Cuál es la parte que más te cuesta de llevar una alimentación saludable?

¿Cuánto liquido tomas al día? ¿Qué tipo? ¿Azúcar o endulzante? ¿Cuál?

¿Consumes comida chatarra? ¿Cuál? ¿Cuántas veces a la semana?

¿Qué me gusta mucho comer que no podría dejar?

¿Qué alimento no podría comer por ningún motivo? (se eliminan sólo en caso de ser necesario)

Peso (puedes poner un aproximado)

Estatura

¿Te gustaría tener un seguimiento con tus medidas corporales?

Escribe en orden: circunferencia de cintura (parte mas pequeña), circunferencia de cadera (parte mas ancha), circunferencia de pantorrilla (parte más ancha), talla de pantalón

¿Tienes una medición de % de grasa o musculo en el último tiempo? Déjame el valor escrito

¿Cúal es mi PRINCIPAL objetivo nutricional? (selecciona uno)

¿Cuál o cuales enfermedades?

¿Qué te motiva a este cambio?

¿Debo tener alguna consideración especial en algo que te gustaría? (suplemento, alimento, tipo de tratamiento, etc)

Comentarios o ideas de que te gustaría aprender sobre nutrición:

Comentarios o ideas de que te gustaría aprender sobre psicología:

Le recomendamos, en caso de disponer de ellos, adjuntar exámenes de sangre, análisis corporal (como el InBody), evaluaciones nutricionales previas o pautas de alimentación anteriores para una evaluación exhaustiva y precisa.

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