Formulario de IngresoIMPORTANTE: DEBES CONTESTAR ESTE FORMULARIO CON AL MENOS 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN PREVIO AL DÍA AGENDADO.Formulario de Ingreso (Packs)Detalles PersonalesNutriciónPsicologíaNombreApellidos¿Qué paquete has adquirido?- Seleccionar -Tratamiento Nutricional con Leyla - 6 Meses (Semipresencial)Tratamiento Nutricional con Leyla - 6 Meses (Telemedicina)Ingreso + Control Nutricional con LeylaIngreso + Control Nutricional con LeylaEmbarazo Saludable con Leyla (Semipresencial)Embarazo Saludable con Leyla (Telemedicina)Embarazo Saludable con Daniela (Telemedicina)Atención Parejas con Leyla (Semipresencial)Atención Parejas con Leyla (Telemedicina)Tratamiento Nutricional Madre e HijoSanemos tu IntestinoCirujía Baritátrica IngresoTrastorno de Conducta Alimentaria (TCA)Edad pacientePaís de residenciaSeleccionar paísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelauBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados Unidos (EE.UU.) Islas VírgenesEstados Unidos (EEUU)EstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla Santa ElenaIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Vírgenes BritánicasIslas de ultramar menores de Estados Unidos (EEUU)IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino Unido (UK)República CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática del Congo (Kinshasa)República DominicanaRepública del Congo (Brazzaville)ReuniónRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Martín (Países Bajos)San Martín (parte de Francia)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios PalestinosTerritorios australes francesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbabue¿Cómo te enteraste de nosotros?Seleccionar opciónInstagram Nutricinista Leyla FacuseAnuncio de InstagramE-mailBuscando por internetMe lo recomendaronAnteriorSiguiente¿Tienes enfermedades diagnosticadas?- Selecionar -SINO¿Cuál enfermedad/es?Peso (puedes poner un aproximado no es obligación pesarse)Estatura¿Utilizas algún farmaco actualmente?- Selecionar -SINO¿Cuáles farmacos?¿Utilizas suplementos o vitaminas actualmente?- Selecionar -SINO¿Cuáles suplementos o vitaminas? (nombra todos los utilizados)¿Deseas dejar tus medidas como seguimiento?- Selecionar -SINOEscribe en roden las medidas de tu circunferencia de cintura (parte más pequeña), circunferencia de cadera (parte más ancha), circunferencia de pantorilla (parte más ancha) y talla de pantalónMotivo de consultaAdjunta pautas de alimentación anteriores o evaluaciones nutricionales realizadas en el último tiempo (no obligatorio)Seleccionar Archivo Adjunta tus últimos exámenes de sangre en caso de poseer (si no tienes el profesional en el momento de consulta puede darte la orden)Seleccionar Archivo AnteriorSiguiente¿Es primera vez que visitas a un profesional de salud mental?- Seleccionar -SiNoMotivo de consultaPreviousEnviar